• Gustavo Nunes

Tudo sobre a Entorse do Tornozelo


As lesões ligamentares do tornozelo ocorrem após uma torção ou entorse como demonstrado na figura.

Elas são muito comuns durante a prática esportiva e representam uma das principais causas de atendimento ortopédico.

A lesão mais comum é a ruptura parcial dos ligamentos do complexo ligamentar lateral, sendo que a estrutura mais frágil

e frequentemente mais lesada é o ligamento talofibular anterior.

Estas lesões são classificadas em 3 tipos:

Figura 1: Classificação das lesões Ligamentares do Tornozelo


Grau I: Entorse leve do tornozelo

  • Estiramento leve e microrupturas das fibras do ligamento, mas sem alteração macroscópica;

  • Sensibilidade aumentada no local, com inchaço moderado ao redor do tornozelo;​

  • Pacientes caminham sem grandes dificuldades, e sem perda funcional;​

  • Recuperação geralmente ocorre após 1-2 semanas.

Grau II: Entorse moderada do tornozelo

  • Ruptura parcial do ligamento, com mais da metade das fibras lesionadas;​

  • Sensibilidade e inchaço importantes, podendo ocorrer equimose ou hematomas;​

  • Dificuldade para caminhar e tocar o solo, com presença de instabilidade articular;​

  • Recuperação leva ao redor de 4 semanas e a fisioterapia deve ser indicada.

Grau III: Entorse grave do tornozelo

  • Ruptura completa do ligamento;​

  • Sensibilidade ao toque, inchaço intenso e presença de equimose ao redor da lesão;​

  • Paciente normalmente não consegue caminhar ou tocar o solo com o pé machucado;​

  • Recuperação pode ocorre entre 6-12 semanas.

O GRANDE PROBLEMA

O grande problema dessa lesão aguda é a evolução para a Instabilidade Crônica do Tornozelo. Em outras palavras, a torção ocasiona lesão/ruptura nos ligamentos. Os ligamentos lesionados deixam de exercer sua principal função, que é estabilizar a articulação durante os movimentos como andar, correr ou saltar. Esta falta de estabilidade é o que chamamos de instabilidade crônica. Os pacientes com essa instabilidade podem sofrer múltiplas entorses , dor crônica no tornozelo e com o tempo podem desenvolver artrose no tornozelo.


Exames de Imagem

O diagnóstico da lesão ligamentar do tornozelo é feito principalmente através do exame clínico do paciente. Diferentes graus de inchaço, sensibilidade e dificuldade para caminhar vão indicar a gravidade já na avaliação inicial.

​Normalmente são solicitadas algumas radiografias para se descartar fraturas. Os ligamentos NÃO são visualizados nas radiografias!!! Um exame de RX normal não descarta uma lesão do ligamento. A ressonância magnética é muito importante no grau 2 e 3 para avaliar as lesões associadas como lesão da cartilagem , lesões de tendões e de outros ligamentos. Este exame não é obrigatório inicialmente, até porque na conduta inicial o importante é diminuir a dor, o inchaço e proteger o tornozelo.

TRATAMENTOS

Tratamento Convencional / Não Cirúrgico


Gelo e repouso

Na abordagem inicial da entorse de tornozelo, seguimos o protocolo PRICE (protection, rest, ice, compression e elevation). Ou seja, devemos proteger o tornozelo, fazer repouso, colocar gelo, comprimir e elevá-lo. A proteção é feita poupando o tornozelo da carga total, podendo ser usado botas ortopédicas e até muletas, dependendo do grau da lesão. O repouso é relativo, uma vez que o ato de pisar estimula a cicatrização dos ligamentos.

O gelo é feito em sessões de 10-15 minutos, por 3-5 vezes ao dia, durante os 5-7 dias iniciais. A compressão pode ser realizada durante a própria sessão com o gelo, o que auxilia na redução do edema. E a elevação tem como objetivo a melhora na drenagem linfática e na sensação de “latejamento” do tornozelo, após os 5 dias iniciais da torção.


Mobilização e carga


É importante ressaltar que a mobilização precoce e controlada do tornozelo, associada à descarga de peso progressiva diminuem o tempo de retorno ao esporte e às atividades do dia a dia, acelerando a recuperação. Não se deve imobilizar o tornozelo, deixando-o livre de cargas por longos períodos.

Em entorses mais leves, a utilização de órteses semi-rígidas, como tornozeleiras, é o suficiente. Em casos mais graves, pode ser necessário o uso da bota ortopédica por tempo limitado, passando-se então para as órteses menos rígidas.

Fisioterapia

Normalmente o tratamento fisioterápico tem ótimos resultados e, portanto, deve ser a abordagem inicial na fase aguda. O treinamento funcional, através do controle postural e neuromuscular, tem se mostrado superior a uma abordagem mais restritiva ( realizada com imobilizações prolongadas e sem liberação de carga e treinamento fisioterápico precoce).

Com o tratamento funcional, a taxa de sucesso é de aproximadamente 80%. E este sucesso significa não sofrer entorses de repetição e não sentir dor ao redor do mesmo. O principal problema da lesão aguda é quando o paciente desenvolve a Instabilidade Crônica. Isto pode ocorrer em 20 % dos casos. Os pacientes com este problema relatam. dor crônica no tornozelo, sensação de insegurança principalmente para andar em terrenos irregulares, falseio e entorses de repetição.


Treinamento funcional com exercícios de propriocepção e força


Tratamento Cirúrgico

Nos casos de falhas do tratamento conservador, em que o paciente evolui para INSTABILIDADE CRÔNICA o tratamento cirúrgico está indicado. Cada entorse do tornozelo, mesmo que seja muito sutil pode machucar a cartilagem do tornozelo e isso ao longo da vida pode resultar em uma ARTROSE desta articulação. Por isso um tornozelo NÃO pode ser instável! Além disto a cada entorse o ligamento machuca mais e diminui a qualidade do seu tecido e isso pode ter influencia na técnica cirúrgica utilizada.

O tratamento cirúrgico é realizado através de uma artroscopia do tornozelo. Através de três acessos puntiformes ( 3 milímetros) é inserido uma câmera e alguns instrumentos dentro articulação utilizados para realizar o reparo do ligamento lesionado.

Por se tratar de uma cirurgia minimamente invasiva realizada por artroscopia o pós operatório é tranquilo e a taxa de complicação relacionada a cicatrização da pele e infecção é muito baixa.


Demonstração de uma artroscopia do tornozelo.

Observe que são realizados apenas 3 acessos milimétricos para realizar a cirurgia. Não é necessário realizar incisões/cortes cirúrgicos extensos como antigamente.


Como é o pós operatório?


-Apoio: usando uma Bota Ortopédica e com o auxílio de muletas o paciente pode apoiar com o pé operado a partir do sétimo dia pós operatório. Esta bota é utilizada por 4 semanas e após isto é substituída por uma órtese semi-rígida utilizado com um tênis.

- A reabilitação fisioterápica é iniciada a partir da segunda semana pós operatoria.

- Geralmente a partir da quarta semana o paciente já pode iniciar atividades sem impacto : musculação com aparelhos, bicicleta ergomértrica, trabalho dos gestos esportivos. A partir da oitava semana já inicia os gestos esportivos e trotes e ou corridas leves e a partir do 3 mês retornar aos esportes.

Obs: Este tempo de retorno aos esportes e as atividades é uma média aproximada. Isso depende de cada paciente e de cada caso. Alguns pacientes podem retornar antes deste tempo enquanto outros podem demorar mais tempo.



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